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Solicitação IGRA-TB (Interferon-Gamma Release Assay)
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Centro de Atendimento de Infecções Crônicas
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Cidade de Nascimento
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UF de Nascimento
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Sim
Não
Nome da Mãe/Responsável
Nome da Mãe/Responsável
CPF
Endereço de Residência
CEP
Endereço
N°
Complemento
Bairro
Cidade
UF
Dados Epidemiológicos
Tratamento anterior para TB?
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Sim
Não
Contato com TB droga resistente?
Selecione uma opção
Sim
Não
Justificativa do Procedimento
Criança menor de 2 anos
Contato com caso ativo de TB
Candidatos a transplante
PV-HIV CD4 > 350
Imunobiológicos
Dados do profissional solicitante
Profissional Solicitante
Selecione um profissional
Gabriel Romeiro Olher
Conselho Profissional
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